8 (495) 781-70-10     Режим работы: 24 часа, без выходных

Стентирование мочеточников при уретролитиазе у кошек

Стентирование мочеточников при уретролитиазе у кошек

Обструкция мочеточника с камнями, обнаруженная у кошки, очень интересна и является актуальной проблемой. Методом выбора при этом заболевании является хирургическое удаление камней. Однако эта техника связана с повышенным уровнем смертности, около 30%. Новые хирургические стратегии, такие как стентирование мочеточника, имеют лучшие клинические результаты и низкий процент послеоперационных осложнений.

 

Введение

Уретеролитиаз – оказионно встречаемая клиническая находка у кошек разных возрастов, без выраженной породной и половой предрасположенности. В большинстве случаев подобная находка носит ургентный характер и требует от врача неза­медлительных действий по устранению обструкции. В редких же клинических ситуациях уретеролитиаз не приводит к острой обструкции мочеточников и определяется случайно при обследовании животного с длительной историей слабости и апатии. В этом случае имеет место хронический характер обструкции, к которой животное до определенной степени адаптировалось.

Традиционными методами лечения обструкции мочеточников у кошек являются уретеротомия, парциальная резекция зоны интереса мочеточника и его анастомозирование. С учетом небольшого размера мочеточников у кошек вышеописанные методики сопряжены с высокой степенью технической сложности и процентом вероятных осложнений [7].

 

Ввиду этого наиболее частой хирургической техникой при обструкции мочеточника является нефроэтомия. В отличие от органосохранной операции нефроэтомия является технически простой операцией и может быть выполнена хирургом невысокой квалификации. Драматически при этом развиваются последующие события, если поражение мочеточника билатерально, либо далее в течение жизни у животного после нефроэктомии развивается уретеролитиаз с противолежащей стороны. Поэтому современным основополагающим подходом в хирургии мочеточников у кошек и собак при уретеролитиазе, стенозах и стриктурах является органосохранная концепция хирургии [2, 3].

 

Данная концепция не отрицает возможности проведения удаления парного органа, но рекомендует не рассматривать органорезекцию как метод выбора и не выполнять хи­рургию «сожженных мостов»*.

 

Стентирование мочеточников у кошек является паллиативной процедурой, позволяющей восстановить у животного правильную функцию почки и минимизировать риски, которые традиционно были сопряжены с хирургией мочеточников у кошек (более 30% осложнений) [1]. Мочеточниковый стент представляет из себя тонкий (2,4 Fr) полиуретановый катетер, на двух концах которого – по загнутому кончику в форме завитка (pig-tail). На стенте в области «завитка» на­ходится множество отверстий, которые позволяют эффективно отводить жидкость (мочу) [6].

 

Сама процедура стентирования мочеточников у кошек выражено отличается от таковой у собак, и в 95% случаев у кошек выполняется в антеградной манере и при открытом хирургическом вмешательстве, в то время как у собак (самок и крупных самцов) стентирование производится в ретроградной манере под контролем эндоскопии и рентгеноскопии [3].

 

Материалы и методы

С мая по октябрь 2014 г. в ветеринарные центры «Комондор» (г. Москва) и «Ветус» (г. Санкт-Петербург) поступило 8 кошек с предварительным диагнозом «монолатеральная обструкция мочеточника», поставленным по УЗИ брюшной полости и рентгенографическому исследованию. Преимущественно обструкция была выявлена в средней трети правого мочеточника. Трем животным (2 кошки и 1 кот) было выполнено стентирование мочеточника в антеградной манере при лапаротомии с УЗИ-контролем. В двух случаях отмечалась корректная установка почечной части стента, в одном случае отмечалось недостаточное раскрытие проксимального хвостика. При этом во всех трех случаях стенты были адекватно функционирующими и выполняли свою дренажную функцию, полностью устранив гидронефроз. Во всех трех случаях длина стента была больше длины мочеточника на 15-20%.

 

Техника проведения стентирования

Животное находится в положении на спине. Область от мечевидного хряща до лонного сращения подготовлена с соблюдением правил асептики и антисептики. Длина лапаротомного разреза считается адекватной, если хирург может свободно манипулировать как с почкой, так и с мочевым пузырем. Далее проводится пункция лоханки почки под контролем интраоперационного УЗИ.

 

Для этого на датчик УЗИ и провод от него надевается стерильное покрытие, а на рабочую часть – специальный стерильный презерватив с гелем. Игла 18G проводится в лоханку почки до получения порции мочи, которая забирается путем аспирации на бактериологический посев и клеточный анализ (Рис. 4).

Далее по игле в просвет лоханки вводится нитиноловая струна-проводник (Рис. 5).

Путем вращательно-тракционных движений двумя пальцами струна постепенно вводится в мочеточник из лоханки. При подведении струны к конкременту вращательные движения приводят к тому, что струна обходит конкремент и проходит в просвет мочевого пузыря. На вентральную поверхность мочевого пузыря накладывают две ситуационные лигатуры проксимальнее шейки мочевого пузыря на 2-3 см. Проводится миницистотомия (длина не более 1 см). Струну извлекают из мочевого пузыря и вытягивают на достаточную длину.

 

По струне в ретроградной манере в просвет мочеточника вводят специальный проводник дилататор-толкатель, используя в роли направителя струну (Рис. 6).

Толкатель проводят до проксимальной части мочеточника. После адекватной дилатации мочеточника толкатель-дилататор удаляют в антеградном направлении. Струна вытягивается из почки на длину стента и +1 см и вводится в стент так, чтобы она вышла не через проксимальное поперечное отверстие стента, а через последнее боковое отверстие, тем самым оставляя подобие хвостика, который после введения стента на всю длину в мочеточник позволит избежать миграции почечного кончика стента из лоханки. Обильно смочив струну и стент, выполняется продвижение последнего по струне в мочеточник (Рис. 7).

После того как почечный кончик прошел паренхиму почки и дистальный кончик показался в мочевом пузыре, проводится интраоперационный рентген для контроля правильного расправления почечного кончика стента (Рис. 8, 9).

Если позиция стента корректная, то струна удаляется в ретроградной манере. Дистальный кончик стента позиционируется в мочевом пузыре и цистотомное отверстие ушивается простыми узловыми швами, используя рассасывающийся шовный материал. Лапаротомная рана закрывается послойно**.

 

Обсуждение

Все животные удовлетворительно перенесли операцию, средняя продолжительность которой была 45 минут. Минимальное нахождение животного в стационаре составляло 2 дня, максимальное – 3,5 дня. В ранний послеоперационный период у всех 3-х животных отмечалась спонтанная дилатация мочеточника, в который был поставлен стент.

 

Данная находка, по литературным данным, является типичной для подобной техники и не требует изменения тактики лечения [4]. У одного животного отмечалось недорасправление почечного кончика стента и его дистальное смещение, но на дренажную функцию стента такая локализация не повлияла. Технология стентирования мочеточников была разработана для снижения рисков хирургии мочеточников и упрощения техники паллиативной помощи животным с обструкцией мочеточников конкрементами.

 

Данный тип паллиативной помощи у кошек, по литературным данным, позволил снизить риск послеоперационной гибели с 21% до 7% [3]. Кроме того, данный подход дает возможность снизить общий процент некритичных послеоперационных осложнений.

 

Заключение

Концепция мультицентрической работы выбрана нами не случайно. Частота встречаемости уретеролитиазов у кошек не является значительной, но растет. По субъективной оценке авторов, за 2013 г. частота обращений в клиники, где они ра­ботали, составляла 1-2 пациента в полгода. В то время как за весну-осень 2014 г. количество подобных обращений возросло. Подобная тенденция говорит о том, что про­цесс приобретения клинического опыта и скорость освоения данной технологии должна быть увеличена. Для этого большее количество ветеринарных учреждений должно принять участие в работе с этой технологией и анализе полученных результатов.

 

Несмотря на первичные положительные клинические результаты, авторы не считают возможным говорить об исключительности метода. Отсутствие долгосрочных результатов у авторов заставляют проявлять их максимальную осторожность в выборе метода лечения уретеролитиаза для каждого пациента, но делает возможным высказать мнение о перспективности данной хирургической концепции.

 

Литература

1. Adams L.G.//Nephroliths and ureteroliths: a new stone age. N Z Vet J. 2013 Jul; 61(4):212-6

2. Belanger R.//Prevalence of circumcaval ureters and double caudal vena cava in cats. Am J Vet Res. 2014 Jan; 75(1):91-5. doi: 10.2460/ajvr.75.1.91.

3. Berent A.C./Technical and clinical outcomes of ureteral stenting in cats with benign ureteral obstruction: 69 cases (2006-2010). J Am Vet Med Assoc. 2014 Mar 1; 244(5):559-76.

4. Horowitz C.//Predictors of outcome for cats with ureteral obstructions after interventional management using ureteral stents or a subcutaneous ureteral bypass device. J Feline Med Surg. 2013 Dec; 15(12):1052-62.

5. Lee N.//Bilateral congenital ureteral strictures in a young cat. Can Vet J. 2014 Sep; 55(9):841-4.

6. Manassero M.//Indwelling double pigtail ureteral stent combined or not with surgery for feline ureterolithiasis: complications and outcome in 15 cases J Feline Med Surg. 2013 Dec 4; 16(8):623-630.

7. Roberts S.F.//Postoperative mortality in cats after ureterolithotomy. Vet Surg. 2011 Jun; 40(4):438-43.

 

Примечания:

* Хирургия «сожженных мостов» – операция, результат которой уже никак не исправить.

 

** Традиционно стентирование мочеточника выполняют под рентгеноскопическим контролем. Метод УЗИ-контроля был выбран исходя из невозможности использования С-дуги. На подобную модификацию авторы сознательно согласились, только пройдя тренинг по регламентированной методике.

 

*** Для просмотра видео необходимо просканировать QRS-код с помощью бесплат­ного приложения из Appstore: QR Scanner или Google market: QR code reader

Источник: http://vetpharma.org/articles/108/4580/?sphrase_id=184396

 

11.09.2015

Вернуться к списку

Вам будет так же интересно

МЫ ПЕРЕЗВОНИМ!

На ПК функция «ЗВОНОК» работает по-другому - если Вы оставите свой телефон, то наш администратор перезвонит самостоятельно

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Вашему питомцу нездоровится? Вы можете записаться на прием прямо сейчас, заполнив короткую форму. Наши специалисты быстро свяжутся с вами, оговорят все детали, уточнят время приема и помогут вам.

Оставьте отзыв

Нам будет очень приятно прочесть отзыв о нашей работе. Мы помним клиентов по пациентам, поэтому предлагаем писать отзыв от лица вашего животного, а на фотографии вы можете быть вместе. Спасибо большое!

ЗАПИСЬ НА СЕМИНАР