8 (495) 781-70-10     Режим работы: 24 часа, без выходных

Пути преодоления ошибок и осложнений в эндохирургии брюшной полости

Пути преодоления ошибок и осложнений в эндохирургии брюшной полости

Достижения в области медицинской техники позволили ветеринарным врачам успешно интегрировать в свою практику такое направления минимально инвазивной хирургии, как лапароскопия. Наряду с положительными моментами данной техники врачи сталкиваются с одномоментным ростом специфических ятрогенных воздействий.

С накоплением опыта врач-эндохирург с успехом профилактирует возникновение ятрогений, но на ранних этапах самостоятельной работы подобные осложнения способны существенно замедлить развитие специалиста и в ряде случаев привести к отказу врача от использования данной техники [2].

Цель исследования

Описать технические ошибки при выполнении лапароскопических операций и пути их профилактики и устранения.

Материалы и методы

С апреля по декабрь 2012 г. в г. Москве и Московской области нами было выполнено 280 лапароскопических вмешательств по разным показаниям у собак и кошек.

Результаты и обсуждения

В 36 случаях из 280 (12,85%) мы столкнулись с осложнениями. 3 случая травматизации селезёнки при создании карбоксиперитонеума и установки первого троакара (1,07%); формирование подкожной эмфиземы при создании карбоксиперитонеума - 30 случаев (10,71%); инфильтрация газом забрюшинного пространства -1 случай (0,35%); перфорация диафрагмы - 1 случай (0,35%); гибель в ранний послеоперационный период -1 случай (0,35%).

Условно данные осложнения можно разделить на три категории: ошибки хирургического доступа, ошибки хирургического приёма и ошибки неясного генеза.

Ошибки хирургического доступа (34 из 36; 94%)

К ним относятся травматизация селезёнки, формирование подкожной эмфиземы и инфильтрация газом забрюшинного пространства. Основным этапом хирургической операции является формирование хирургического доступа, по нашей статистике этот этап является наиболее травмогенным для пациента. Повреждение селезёнки возникает вследствие "слепого" некорректного введения иглы Вереша и первого троакара. Профилактировать подобные осложнения можно следующими способами:

1) Предоперационная глубокая пальпация позволяет вовремя определить наличие спленомегалии и скорректировать положение иглы Вереша во время введения; 2) Введение иглы Вереша проводить при дигитальном лапаролифтинге, что позволяет увеличить расстояние от входа иглы до паренхиматозных органов; 3) Конструкция иглы Вереша такова, что при введении её в брюшную полость врач почувствует 2 щелчка (первый щелчок при прохождении мышц, второй щелчок при проколе брюшины), после этого введение иглы далее стоит остановить;

4) При введении первого троакара также рекомендуется создать избыточное давление в брюшной полости (15-18 мм.рт.ст), что позволит увеличить расстояние от брюшной стенки до органов. Сразу после введения троакара давление необходимо снизить до 8-12 мм.рт.ст; 5) Стоит не забывать, что зачастую при проведении троакара мышечные ткани создают высокое сопротивление, но как только ткани пройдены, сопротивление резко падает и при прикладывании прежнего давления троакар пройдёт значительно глубже в брюшную полость и травмирует органы. Для профилактики данного осложнения рекомендуется использовать специальные ограничители для троакаров или контролировать его введение изменением положения ведущей руки хирурга.

Профилактика подкожной эмфиземы и инфильтрации газом забрюшинного пространства

1) Инфильтрация забрюшинного пространства происходит, если при создании карбоксиперитонеума игла Вереша находится в некорректном положении. Определить корректное положение позволяет тест Палмера. После введения иглы Вереша в брюшную полость по игле вводится физиологический раствор в объёме 10-20 мл, далее проводится аспирация раствора. Если при аспирации по игле удаётся получить раствор или раствор окрасился в красный цвет, то положение иглы некорректно. В норме и при корректном положении иглы Вереша, раствор удаётся легко ввести по игле, но при аспирации создаётся отрицательное давление и раствор не аспирируется. Это означает, что раствор распределился по брюшной полости (Рис. 3, 4);

2) Подкожная эмфизема зачастую возникает при выходе углекислого газа из отверстия в брюшной стенке от троакара, при изменении градуса работы троакара относительно брюшной стенки. Профилактика данной проблемы осуществляется путём использования вкручивающихся фиксаторов для троакаров, наложением кисетных швов на мышечную стенку вокруг троакара или соблюдением рабочего угла не менее 70 к поверхности тела.

Ошибки хирургического приёма

Осложнения подобной природы возникают при некорректной работе хирурга, при плохих мануальных навыках и неблагоприятном стечении обстоятельств. Влиять на подобные ошибки возможно исключительно изменением стиля операции, т.к. большинство подобных осложнений возникает, когда врач-эндохирург начинает работать на «грани фола», подвергая пациента ненужному риску, выбирая более быстрый и опасный метод, вместо менее опасного и неторопливого.

Процент осложнений хирургического приёма, по нашей статистике, составляет 0,35% (1 случай - перфорация диафрагмы). В данном случае перфорация диафрагмы наступила при работе с краниальным полюсом правой латеральной доли печени, выполняя инсизионную биопсию эндоскопическими ножницами с активированным режимом монополярной коагуляции. При касании купола диафрагмы произошла электро-инсизия и перфорация диафрагмы. Данное осложнение потребовало экстренной конверсии и ушивания дефекта. Причиной послужила некорректная работа хирурга.

Ошибки неясного генеза

В 1-м случае из 280-ти нами был получен летальный исход при рутинной лапароскопически-ассистированной овариогистерэктомии у кошки. Патологоанатомическое вскрытия не позволило определить причину гибели, лишь предположить тромбоэмболию лёгочной артерии.Подобные осложнения возможно предупредить лишь предоперационным мониторингом (комплексное кардиологическое обследование и оценка системы гемостаза), что на практике не всегда возможно.

Пути преодоления осложнений

1) Ошибки хирургического доступа. При травматизации селезёнки тактика действий зависит от степени травматизации. При перфорации паренхимы селезёнки иглой Вереша, в отсутствие патологии системы гемостаза, кровотечение останавливается физиологически в течении 1,5-3 минут. При травматизации паренхимы селезёнки стилетом троакара необходимо установить дополнительные порты и прижать зондом-пальпатором место кровотечения, далее провести спрей или биполярную коагуляцию. При продолжающемся кровотечении рекомендуется использовать контактный гемостатический или гермитизирующий агент (гемостатическая губка, Отпех,) если все вышеперечисленные действия не дали результат рекомендуется незамедлительно выполнить конверсию и далее действовать по ситуации.

Если сформировалась подкожная эмфизема необходимо продолжить операцию, тщательно загерметизировав отверстия от троакаров. После окончания операции остатки подкожной эмфиземы удаляются путём аспирации.

При инфильтрации забрюшинного пространства проводится интракорпоральное вскрытие брюшины в области максимальной аккумуляции газа.

2) Ошибки хирургического приёма. Большинство подобных осложнений устраняется путём конверсии (перехода с лапароскопии на лапаротомию).

Заключение

Описанные выше способы профилактики и предотвращения осложнений эффективны в ветеринарной практике. На основе субъективного взгляда на проблему освоения новых методов и технологий, можно сделать выводы о том, что понимание возможных осложнений и тактики борьбы с ними позволяет врачу форсировать освоение новых технологий.

Источник: http://vetpharma.org/articles/108/3827/

18.09.2015

Вернуться к списку

Вам будет так же интересно

МЫ ПЕРЕЗВОНИМ!

На ПК функция «ЗВОНОК» работает по-другому - если Вы оставите свой телефон, то наш администратор перезвонит самостоятельно

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Вашему питомцу нездоровится? Вы можете записаться на прием прямо сейчас, заполнив короткую форму. Наши специалисты быстро свяжутся с вами, оговорят все детали, уточнят время приема и помогут вам.

Оставьте отзыв

Нам будет очень приятно прочесть отзыв о нашей работе. Мы помним клиентов по пациентам, поэтому предлагаем писать отзыв от лица вашего животного, а на фотографии вы можете быть вместе. Спасибо большое!

ЗАПИСЬ НА СЕМИНАР