Хиатальная грыжа характеризуется смещением желудка краниально через пищеводное отверстие диафрагмы. Выделяют два основных типа хиатальных грыж: тип 1 (скользящая) и тип 2(параэзофагеальная). Наиболее часто у собак и кошек определяют скользящий тип хиатальной грыжи. Классическими клиническими признаками является гиперсаливация,рвота и невозможность набора веса. Обычно они связаны, либо усугубляются вторичным мегаэзофагусом и аспирационной пневмонией.
Клинический случай
На прием в фелинологический ветеринарный центр Haabersti (Эстония) поступил 3-летний кот с хронической рвотой. Из анамнеза: животному в возраст 6 месяцев была проведена кастрация.
С годовалого возраста у животного отмечается гиперсаливация, беспокойство и рвота после приема пищи. Животному была проведена нативная рентгенография. На рентгенограмме отмечается повышение рентгеноконтрастности в проекции каудальных долей легких, что было интерпретировано как пневмония или краниальное смещение желудка. Для верификации было выполнено барий-контрастное исследование. На полученных рентгенограммах отчетливо читается краниальное смещение желудка и мегаэзофагус (Рис.1).
Подобная рентгенологическая картина может быть характерна следующим дифференциальным диагнозам: хиатальная грыжа, гастроэзофагеальная грыжа. Так же были выполнены общий клинический, биохимический анализы крови, параметры которых находились в рамках референтных значений.
Животному были назначены H-2 блокаторы, на которые отмечалась незначительная положительная динамика. Для определения диагноза и дальнейшей тактики лечения животному была рекомендована эзофагоскопия. Животное было направлено в ветеринарный центр «Комондор» (МО, п. Горки-2). Животному была проведена эзофагоскопия. При визуальной оценке кардиального сфинктера отмечается слабая дифференциация зубчатой линии, слабый тонус сфинктера, зияние последнего и смещение слизистой желудка в просвет пищевода. Подобные изменения подтверждают диагноз — хиатальная грыжа тип 1 (Рис.2).
С учетом отсутствия выраженной положительной динамики на медикаментозной терапии коллегиально было принято решение о необходимости диагностической лапароскопии и фундопексии.
Техника операции
Животное находится в спинальном положении, область от мечевидного хряща до лонного сращения подготавливается в соответствии с правилами асептики и антисептики. Формируется карбоксиперитонеум 10 мм рт. ст. Первый порт устанавливается в параумбликальной области и проводится диагностическая лапароскопия.
Второй порт устанавливается с отступом от реберной дуги на 3 см, слева. Путем тракции левой латеральной доли печени осматривается хиатальное отверстие диафрагмы. Отмечается смещение желудка краниально, через пищеводное отверстие диафрагмы, вся фундальная часть желудка находится в средостении (Рис.3).
Зажим Манхеса накладывается на стенку желудка в фундальной части, и производится вытяжение желудка из полости средостения. Отверстие от троакара расширяется до 2 см, и стенка желудка вытягивается за пределы брюшной полости (Рис.4).
После наложения ситуационных лигатур на стенку желудка выполняется инсизионная фундопексия, далее накладывается непрерывный скорняжный шов между m. transversus abdominis и серозо-мышечным слоем желудка (по принципу ближний конец с ближним, дальний с дальним) (Рис.5, 6).
Далее рана закрывается послойно. После окончания формирования фундопексии проводится ревизия положения желудка (Рис.7).
При ревизии отмечается полное вытяжение желудка из полости средостения и состоятельность фундопексии (Рис.8). Карбоксиперитонеум удаляется и отверстия от троакаров послойно ушиваются.
Обсуждение
Непосредственно после фундопексии животному была выполнена контрольная эзофагоскопия. Отмечается нормальный тонус кардиального сфинктера, слизистая желудка в просвете пищевода отсутствует (Рис.9).
При избыточной инсуффляции так же отмечается незначительное зияние кардинального сфинктера. Пациент хорошо перенес послеоперационный период, и рвоты более не было. В течение двух недель после операции не отмечалось гиперсаливации, рвоты и беспокойства. За последующий месяц после операции животное набрало 700 грамм веса. Спустя 2 месяца после операции владельцы начали отмечать периодические эпизоды гиперсаливации. Но общее состояние остается удовлетворительным, эпизодов рвоты не было.
Традиционно в ветеринарной медицине случаи хиатальной грыжи лечатся терапевтически и использование агрессивной хирургической тактики оправдано в тех случаях, когда терапевтический метод безуспешен, либо терапевтический подход невозможен по субъективным причинам со стороны владельцев.
Заключение
В настоящий момент хирургический метод не является «золотым стандартом» в лечении хиатальных грыж с рефлюкс-эзофагитом у животных. Большая часть пациентов, получая терапевтическую помощь, показывают хорошую клиническую динамику. Хирургическую тактику применяют у пациентов с плохим ответом на терапию, либо при рецидивах острого эзофагита в случаях досрочного прекращения владельцами животного использования препаратов и отсутствия возможности более продолжать лечение.
Данный клинический случай – наш первый опыт полной интеграции малоинвазивных технологий в лечении хиатальных грыж. Полученный отличный клинический результат дает нам возможность расширить показания к хирургическому лечению хиатальных грыж с рефлюкс-эзофагитом и применять подобную технику на ранних этапах после выявления патологии.
Литература
1. Bright R.M. Hiatal hernia in the dog and cat: A retrospective study of 16 cases. // Journal of Small Animal Practice. Vol. 31, Issue 5
2. Meixner M. Hiatal hernia in a cat. // Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere. 2012; 40(4): 278-82.
3. Prymak C. Hiatal Hernia Repair by Restoration and Stabilization of Normal Anatomy An Evaluation in Four Dogs and One Cat. 1989, Sept.; Vol. 18, Issue 5, p. 386-391.
Источник: http://vetpharma.org/articles/108/4677/