ХОЛТЕРОВСКИЙ МОНИТОРИНГ. ОБЗОР МЕТОДА

Холтеровский мониторинг представляет собой непрерывную запись электрокардиограммы в течение 24 часов, с возможностью ее дальнейшей оценки. Мы знаем, что сердечный ритм непостоянен в течение дня, в норме на него влияет ряд факторов – активность и сон, активация симпатической или парасимпатической нервных систем, уровень электролитов крови, недостаток кислорода, боль и прочие. Также и нарушения ритма могут проявляться (в зависимости от лежащего в их основе механизма) на фоне воздействия тех или иных факторов или независимо от них в течение суток. И наша задача – не только выявить наличие нарушений, осознать их клиническую важность, но и получить ответ – требуют ли данные нарушения терапевтического или хирургического вмешательства.

Показания

Показания к проведению холтеровского мониторинга следующие:

диагностика генетических кардиомиопатий у предрасположенных пород (например, доберман, боксер, английский бульдог, немецкая овчарка);
диагностика нарушений ритма и проводимости, оценка их значимости и необходимости терапии;
диагностика синкопальных состояний (к появлению обморока могут привести синдром слабости синусового узла с продолжительными паузами, АВ-блокада 3-й степени);
оценка эффективности антиаритмической терапии в динамике.

Описание метода

Для проведения холтеровского мониторинга требуются:

специальный прибор – собственно монитор, внутри которого находится карта памяти для записи 24-часовой ЭКГ (рис. 1);
кабель, который соединяет монитор и пациента, и может быть разделен на 5 или 10 проводов, для записи 3 или 12 отведений соответственно;
электроды – специальные, с хорошей адгезией и проводимостью;
программа для интерпретации с возможностью корректировки специалистом;
специальный жилет – с кармашком под монитор (рис. 2).

Возможности программы

Программа для интерпретации 24-часовой ЭКГ обладает следующими опциями.

Распознает все сокращения и дает каждому свое «название», разделяя для удобства разные типы сокращений своим цветом (нормальные, желудочковые, наджелудочковые, артефакт, неизвестные, блокада ножек пучка Гиса…). В папке, где все комплексы разделены по группам, специалист может внести корректировки, если программа распознала сокращение неверно. Все изменения, внесенные оператором, сохраняются.
Разделяет группы сокращений, паузы, эпизоды тахи- и брадикардий на события, также отражаемые в отдельной вкладке, подсчитывает количество событий, с ними также оператор может согласиться или исправить, внести свой шаблон, например, в события «тахикардия» в зависимости от вида животного и его возраста, задать нужную максимально допустимую ЧСС.
На основании подсчета и анализа интервалов между сокращениями (R-R интервалов) формирует «тахограмму» – графическое отражение распределения ЧСС в течение суток.
Позволяет оператору самостоятельно дополнительно просмотреть всю 24-часовую ленту ЭКГ и не пропустить возможных не отраженных программой событий и нарушений.

Это лишь основная часть возможностей, которые предоставляют современные программы для холтеровского мониторинга. С помощью подобного программного обеспечения клиницист может, например, подсчитать количество внеочередных эктопических комплексов (желудочковых или наджелудочковых), определить их морфологию, частоту встречаемости за сутки, распределение в течение 24 часов, увидеть, объединяются ли они в пробежки, не носят ли жизнеугрожающий характер (как в случае с желудочковыми тахикардиями). Возможности программы действительно очень широки, а в совокупности с грамотной интерпретацией кардиологом такое исследование
позволит получить важную информацию для правильной оценки нарушений и ритма и проводимости, а также понять, что следует предпринимать в том или ином случае.

Заключение

Холтеровский мониторинг – метод исследования, давно и широко применяемый в гуманной медицине. Нарушения ритма и проводимости распространены у человека, пожалуй, не менее широко, чем врожденные или приобретенные морфологические заболевания и пороки. Аритмология – отдельная ветвь в кардиологии, и специалисты в этой области растут и развиваются специально и направленно, так как эта наука требует огромного объема знаний и навыков. Аритмология в ветеринарной медицине пока не выделена в отдельное направление, но в мире уже есть специалисты, изучающие и развивающие ее. В Европе, Америке и Англии уже возможно проведение имплантаций кардиостимуляторов, а в Италии – даже проведение электрофизиологического (внутрисердечного) исследования и лечение нарушений ритма с помощью радиочастотной катетерной абляции. Для того чтобы и в нашей стране все это стало возможным, ветеринарным кардиологам нужно объединяться, общаться, постоянно совершенствоваться, не стоять на месте. Когда знаешь о заболеваниях – и в частности, нарушениях ритма и проводимости, которые можно встретить у собак и кошек не реже, чем у человека, остается лишь внимательно отнестись к пациенту, провести качественную диагностику и предложить варианты лечения. И чем внимательнее каждый из нас будет в своей повседневной работе, чем более пытлив будет наш ум, чем смелее мы будем взаимодействовать между собой – тем быстрее возможности лечения различных интересных патологий будут доступны в нашей стране.

Холтеровский мониторинг – относительно новое направление диагностики в ветеринарной медицине. Данный метод требует наличия у кардиолога знаний в области электрофизиологии и нарушений ритма и проводимости с теми особенностями, которые характерны для собак и кошек. Очевидно, что обучение специалистов в каждом отдельно взятом ветеринарном центре – история практически невозможная. Как в гуманной медицине, так и в ветеринарных центрах за рубежом интересной представляется идея об объединении всех холтеровских исследований в единую сеть, создание одного ведущего центра со специалистами, отвечающими за анализ и интерпретацию данных мониторинга.

Наша команда в центре «Комондор» готова к созданию подобной сети. Идея в том, чтобы каждый врач имел возможность записать 24-часовую ЭКГ на месте, скачать данные исследования через интернет в единую базу и через некоторое время, требуемое для проведения анализа, получить отчет в цифровом виде, у себя на компьютере. Таким образом, не будет затрачиваться время на анализ, а заключение по проведенному исследованию будет носить экспертный характер, причем экспертом будет выступать ветеринарный кардиолог. Объединившись таким образом, мы сможем не только грамотнее лечить известные нам нарушения ритма, но и выявлять новые, включая те заболевания, которые требуют прицельного направления пациента в специализированный центр, где ему может быть оказано требуемое лечение.

А если спустя несколько лет наша база пациентов и случаев станет достаточной, то станет оправданным основание центра для проведения электрофизиологических исследований и радиочастотных абляций — мы планируем это осуществить, уже есть коллеги за рубежом, готовые нам в этом помочь. Таким образом, каждый из ветеринарных врачей-кардиологов может внести свой вклад в большое дело по развитию нашей любимой специализации здесь, в России. На мой взгляд, подобные перспективы могут являться мощным мотиватором нашей повседневной практики.